Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Introdução

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico se define como sintomas de membros superiores devido à compressão do feixe neurológico e/ou vascular na área do desfiladeiro torácico.

O desfiladeiro torácico é uma região anatômica, localizada na região compreendida entre o pescoço e o tórax, por onde passam nervos do plexo braquial (que inervam e dão sensibilidade no membro superior e região do pescoço), artérias e vasos sanguíneos subclávios (que nutrem e drenam os membros superiores e parte da região do pescoço), entremeados por tendões, músculos, ossos (figura 1) e, também, bandas fibróticas.

Apresentação Clínica

Três são os principais pontos de compressão que podem levar aos sintomas:

•    Compressão no triângulo escalênico (Síndrome dos Escalenos): neste ponto do desfiladeiro, a compressão pode ser arterial ou nervosa, pois a veia subclávia passa anteriormente aos músculos escalênicos.

•    Compressão entre a clavícula e primeira costela (Síndrome costo-clavicular): A artéria subclávia, a veia subclávia e/ou nervos do plexo braquial podem ser comprimidos.

•    Compressão pelo tendão do músculo peitoral menor: a artéria subclávia, a veia subclávia e/ou nervos do plexo braquial podem ser comprimidos.

•    Compressão por "costela" cervical (figura 2): compressão vascular ou nervosa por anomalia cogênita das vértebras cervicais.

•    Compressão por traumas.

A síndrome neurogênica (por compressão do nervo) verdadeira tem quadro clínico rico em sintomas, e estes apresentam-se de forma variada, tais como dor na face interna do braço e antebraço, parestesias (dormências e formigamentos) em mãos. Estes sintomas podem piorar com esforço físico e, principalmente, à noite. Os exames eletrofisiológicos (como eletroneuromiografia) estão alterados mostrando lesão nervosa estabelecida e crônica.

A síndrome neurogênica (por compressão do nervo) funcional é aquela na qual os pacientes apresentam sintomas, tais quais a síndrome verdadeira, mas não se consegue identificar, objetivamente por meio de exames eletrofisiológicos as alterações nervosas. Neste caso, são utilizadas manobras de exame físico para tentar desencadear os sintomas.

A síndrome com manifestação de compressão arterial caracteriza-se por fenômenos de isquemia (diminuição de circulação) no membro superior. Cansaço durante atividades com o membro superior (principalmente quando estes estão elevados), palidez e arroxeamento das mãos em determinados movimentos do braço, até quadro de trombose arterial nos casos mais graves.

A síndrome com manifestação de compressão venosa se caracteriza por arroxeamento ou inchaço dos braços quando de determinadas posições, até um quadro mais grave de trombose venosa do membro superior relacionada a exercício físico (apresentação clínica de trombose venosa aguda).

No geral, os sintomas são muito inespecíficos, e vários quadros neurovasculares podem se apresentar imitando a síndrome do desfiladeiro torácico. Por isso, exames específicos são necessários. A síndrome do desfiladeiro torácico é mais comum em mulheres, principalmente, porque a compressão neurogênica é a apresentação clínica mais frequente. A compressão arterial parece não ter predomínio sexual, enquanto a compressão venosa é mais comum em homens.

Diagnóstico

No exame clínico, provas posicionais do membro superior e da cabeça podem desencadear os sintomas ou fazer desaparecer o pulso no membro superior. 
Exames eletrofisiológicos (eletroneuromiografia é um deles) são importantes para determinar a lesão nervosa.

O raio-x simples (em diversas incidências) pode demonstrar alterações ósseas, como costelas cervicais.

O ultrassom doppler (duplex-scan) ajuda a determinar presença de distúrbios de fluxo e irregularidades nas paredes dos vasos e, muitas vezes, confirma a presença de compressão vascular.

A angiografia arterial ou venosa, além de demonstrar a obstrução vascular, delimitam o ponto exato de compressão.

A tomografia e a ressonância são úteis tanto para determinação do local da compressão como para caraterizar alterações anatômicas, como costelas cervicais, bandas fibróticas, hipertrofia dos músculos escalenos.

Tratamento

O tratamento vai depender do nível de dor ou de comprometimento vascular. A grande maioria dos sintomas decorrem de compressão nervosa. Para os quadros neurogênicos, o tratamento deve iniciar com alongamento, exercício e fisioterapia para corrigir e melhorar a postura do paciente.

A cirurgia está indicada quando o quadro doloroso não ceder ao tratamento conservador ou quando a compressão arterial ou venosa se manifestar na forma de trombose ou deformação do vaso. Geralmente, é realizada a descompressão de acordo com o local de lesão anatômica. Assim, a compressão pelos escalenos é aliviada com a retirada destes músculos; a compressão costo-clavicular é tratada com a retirada da primeira costela; a costela cervical e as bandas fibróticas devem ser retiradas.

O tratamento cirúrgico pode ser por via aberta tradicional ou por vídeo-toracoscopia (menos invasivo).